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醫療保險
石家莊市城鎮職工大額補充醫療保險暫行辦法
發布時間:2012-02-08
石家莊市城鎮職工大額補充醫療保險暫行辦法
 
第一條根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44号)、《國務院關于醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》(國發〔2009〕12号)和河北省人民政府關于印發河北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃的通知》(冀政〔1999〕12号),結合本市實際,制定本辦法。
 
第二條本辦法所稱的大額補充醫療保險,是指基本醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)作為投保人,組織本市參加基本醫療保險職工集體向作為保險人的商業保險公司投保,參加基本醫療保險(以下簡稱基本醫保)的職工(不含享受國家公務員醫療補助的人員)作為被保險人,超過基本醫保統籌基金年度支付限額以上部分的醫療費,由保險人負責按保險協議履行賠付責任的商業醫療保險。
 
第三條大額補充醫療保險費的籌資标準為:45周歲以下參保職工每月每人2元、45周歲及以上參保職工每月每人3元。
投保人根據當月被保險人人數,從被保險人個人賬戶中提取大額補充醫療保險費後向保險人繳納。被保險人基本醫保關系終止後,從次月起不再扣繳和劃撥。
 
第四條按醫療保險的結算年度計算,被保險人的醫療費超過基本醫保統籌基金年度支付限額以上的部分,由保險人賠付90%。在一個結算年度内由保險人賠付醫療費的限額為20萬元。
 
第五條大額補充醫療保險的就醫管理、賠付範圍,按基本醫保的有關規定執行。
 
第六條大額補充醫療保險的醫療費結算年度與基本醫保的結算年度一緻。
 
第七條當被保險人醫療費超過基本醫保統籌基金年度支付限額進入大額補充醫療保險支付範圍時,保險人通過醫療保險計算機管理系統實施監督管理,被保險人就醫應憑社會保障卡(醫療保險IC卡)和病曆本就醫,協議醫療機構仍應按基本醫保的有關規定對其診療情況作詳細記錄,但醫療費需由個人墊付。治療終結後,憑全部病曆資料、住院醫療費明細、醫療費收據及複印件、大額補充醫療保險索賠申請表、本人身份證、社會保障卡(醫療保險IC卡)等,經投保人履行手續後向保險人索賠。保險人應在被保險人申報後30個工作日内核定賠付數額,并及時予以賠付。
 
第八條職工參加基本醫保,應同時參加大額補充醫療保險,從參保下月起享受大額補充醫療保險待遇。
 
第九條用人單位及職工因不按規定繳納基本醫保費,導緻大額補充醫療保險費不能按規定從個人賬戶中扣繳時,暫停享受大額補充醫療保險待遇。
 
第十條投保人可根據大額補充醫療保險的運行情況,與保險人協商,對保險費籌資标準、賠付标準和賠付辦法提出調整意見,由市人力資源和社會保障局報市政府批準後執行。如有盈餘,經财政部門同意,保險人提取管理費後,結餘部分返還投保人,留作下年度使用,或用于支付意外傷害保險醫療費。
 
第十一條投保人從被保險人個人賬戶中代扣的大額補充醫療保險費,應及時足額向保險人繳納。大額補充醫療保險費的繳納情況接受審計部門、财政部門監督。
 
第十二條保險人、投保人、被保險人發生有關大額補充醫療保險争議時,由争議方協商解決。協商不成的,可提請仲裁或向人民法院起訴。
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