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石家莊市城鎮居民意外傷害保險試行辦法
發布時間:2012-02-08
石家莊市城鎮居民意外傷害保險試行辦法
 
第一條為保障本市參加城鎮基本醫療保險居民(簡稱居民)意外傷害醫療,聯系意外傷害醫療管理實際,制定本辦法。
 
第二條意外傷害保險是指居民作為被保險人,由各級居民基本醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)作為投保人,按商業保險原則,向作為保險人的商業保險公司(以下簡稱保險人)投保團體意外傷害醫療保險(以下簡稱意外傷害保險),被保險人因意外傷害所發生的住院醫療費用,由保險人按規定賠付。
 
第三條意外傷害是指因遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的事件。意外傷害主要包括:車禍、中毒、銳(鈍)器傷、灼燙、凍傷、雷擊、觸電、酸堿等液體傷害、野獸或家禽襲擊(注射疫苗除外)、碰撞傷、撞擊傷、跌倒、墜落傷、坍塌、淹溺、火災、輻射、爆炸等情形。
 
第四條意外傷害保險的保險期間為一年,保險年度按醫療保險年度計算(上年12月26日至當年12月25日)。意外傷害保險費每年每人為10元,由投保人統一繳納。
 
第五條被保險人因意外傷害(含意外傷害的後續治療)在基本醫療保險協議醫療機構接受治療(急診和搶救除外),或在異地醫療機構接受治療,均應在3個工作日内通知保險人。由于報案延遲緻使保險人增加的勘查、檢驗等費用應由被保險人或受益人承擔,但因不可抗力導緻的延遲除外。
 
第六條被保險人因意外傷害在基本醫療保險協議醫療機構住院,或在外地醫療機構住院,經保險人認定,符合意外傷害保險支付範圍的醫療費,按照基本醫療保險統籌基金支付醫療費的相關規定賠付。被保險人因違法、故意、從事高風險運動而造成的意外傷害除外。被保險人因意外傷害而發生的醫療費依法應由第三方賠付的除外。
 
應當由第三人支付的醫療費用,第三人不支付或者無法确定第三人的,由保險人按《社會保險基金先行支付暫行辦法》(中華人民共和國人力資源和社會保障部令2011第15号令)的相關規定執行。
 
第七條在一個保險年度内,被保險人由基本醫療保險和意外傷害保險支付醫療費兩項合計的限額,執行基本醫療保險的年度支付限額,其中屬于基本醫療保險支付範圍的,由投保人支付,屬于意外傷害保險支付範圍的,由保險人支付。超過基本醫保年度支付限額部分,由保險人按大額補充醫療保險的支付辦法賠付。
 
第八條保險人、投保人、被保險人發生有關意外傷害保險争議時,按保險協議,由争議方協商解決。協商不成的,可提請仲裁或向人民法院起訴。
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