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石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施細則
發布時間:2012-02-08
石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施細則
 
第一章總則
第一條根據《中華人民共和國社會保險法》、《河北省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》(冀政〔2007〕99号)、《河北省人力資源和社會保障廳關于進一步完善城鎮基本醫療保險若幹政策的意見》(冀人社發〔2011〕53号)、《石家莊市人民政府辦公廳關于印發石家莊市醫藥衛生體制改革五項重點改革2011年度主要工作安排》(石政辦發〔2011〕27号)文件精神,制定本實施細則。
第二章保障範圍及對象
第二條具有本市城鎮常住戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的非從業居民、非本市常住戶籍但常年在本市城鎮(指鄉鎮級及以上政府所在地)就學或入托的中小學生、學齡前兒童、嬰幼兒和本市行政區域内高校(科研院、所)大學生均屬于居民基本醫保保障對象。符合參加城鎮職工基本醫療保險條件的進城務工的農村居民,可以自願參加居民基本醫保。
 
第三條異地退休并享受基本養老金或退休金待遇人員不屬于居民基本醫保保障對象。
第三章參保登記
第四條符合參保條件的人員,應按本人身份類别憑相關材料到社區勞動保障工作站辦理參保登記手續。
 
低收入家庭中60周歲以上居民及未成年人、喪失勞動能力的一級和二級殘疾人、享受最低生活保障的參保人員,在辦理參保登記時還應出示相關證明材料和審批材料。各級經辦機構及勞動保障工作站(居民委員會)應按規定,嚴格審核以上人員的參保材料,每年應向本轄區居民公示,接受監督。
 
第五條勞動保障工作站、經辦機構受理參保登記、核定繳費标準和基本醫保信息變更備案時,應按本實施細則第二條、第三條、第四條的規定,嚴格審核申請人提供的有關部門認可的相關證件,對符合條件的予以登記和備案。居民辦理首次醫保登記後,以後年度僅需辦理基本醫保信息變更和在集中繳費期繳納醫保費,不用再辦理參保登記。
 
第六條居民年齡計算至參保登記當年的12月31日。
 
第七條居民就業、戶籍遷移出本市,應辦理終止醫保關系和社會保障卡(醫療保險IC卡)注銷手續;參保人死亡的,醫保關系自然終止,本人所繳納的醫保費,不予返還。
 
參保人死亡的,直系親屬應在30日内辦理社會保障卡(醫療保險IC卡)注銷手續。
 
大學生非畢業原因結束高校生活,需辦理終止醫保關系。
第四章基本醫療保險費的籌集
第八條居民基本醫保費由個人或家庭繳費和政府補助資金構成,其中每年每人10元用于意外傷害保險。
 
第九條個人或家庭繳費标準如下:
 
(一)在校中小學生及18周歲及以下非在校居民,市區為每年每人40元;縣(市)、礦區為每年每人30元。
 
(二)女50周歲、男60周歲以上居民,市區為每年每人200元;正定縣、鹿泉市、藁城市、辛集市為每年每人160元;礦區、井陉縣、栾城縣、行唐縣、高邑縣、深澤縣、無極縣、平山縣、元氏縣、趙縣、晉州市、新樂市、靈壽縣為每年每人120元;贊皇縣為每年每人80元。
 
(三)低收入家庭中60周歲以上老年人及未成年人、享受最低生活保障及一級和二級傷殘喪失勞動能力的居民,個人不繳納基本醫保費,由各級政府給予補貼。
 
(四)其他參保居民,市區為每年每人250元;正定縣、鹿泉市、藁城市、辛集市為每年每人210元;礦區、井陉縣、栾城縣、行唐縣、高邑縣、深澤縣、無極縣、平山縣、元氏縣、趙縣、晉州市、新樂市、靈壽縣為每年每人170元。贊皇縣為每年每人130元。
 
(五)駐石高校在校大學生繳費标準為每年每人20元。
 
随着經濟社會發展和醫療消費水平的變化,市人力資源和社會保障部門(以下簡稱人社部門)可根據基本醫保基金的收支情況和河北省最低工資标準及實施地區的調整情況,會同市财政部門提出調整個人繳費标準的方案,報請市政府批準後實施。
 
第十條政府補助資金标準,按中央、省、市有關規定确定。大學生基本醫保政府補助資金按照高校隸屬關系,由同級财政負責安排。
 
第十一條居民基本醫保費實行預繳費制,按年度繳納。每年9月1日至11月30日為集中辦理首次參保登記、繳費及居民醫保信息變更時間,逾期不予辦理。
 
符合參保條件的新遷入居民,自戶籍落戶之日起3個月内可以辦理參保和繳費,從繳費次月起享受醫保待遇;新生兒自出生之日起3個月内,辦理參保和繳費,從出生之日起享受醫保待遇。
 
居民享受醫保待遇的時間為每年的12月26日到次年的12月25日。大學生享受醫保待遇時間為繳費年度的9月1日到畢業年份8月31日;醫療保險年度為每年的9月1日至次年8月31日。結束高校生活後醫療保險關系自行終止,餘月不退費。
第五章基本醫療保險基金的支付
第十二條經辦機構從居民基本醫保基金中按每年每人20元标準撥付給高校,對在校學生參保率達到90%以上的高校,經辦機構從居民基本醫保基金中再按參保人數每年每人增撥30元,一并作為大學生門診醫療資金,包幹使用。大學生普通病病種門診醫療費的起付标準、支付比例、年度支付限額、就醫管理等由各高校自主制定。
 
第十三條基本醫療保險基金用于支付下列項目的醫療費用:1住院;2門診診治普通病種、慢性病病種、急診搶救病種、白内障超聲乳化加人工晶體置入、特殊病病種;3産前檢查及住院分娩。
 
第十四條基本醫保基金支付門診醫療費,按病種類别分别管理。
 
(一)普通病種門診醫療費按以下辦法支付:在校中小學生及18周歲及以下年齡非在校居民起付标準為100元,其他居民起付标準為200元;基本醫保基金支付比例為50%,累計支付限額為每年每人800元;支付限額以上部分,基本醫保基金不予支付。
 
(二)基本醫保基金支付慢性病病種門診醫療費,起付标準為200元,200元以上的部分由基本醫保基金支付50%,起付标準、年度支付限額按病種限額累加,病種數量、認定、年累計支付限額和就醫管理等具體管理辦法由市人社部門制定。
 
(三)基本醫保基金支付急診搶救病種門診醫療費的起付标準和支付比例,參照住院費支付辦法執行。
 
(四)基本醫保基金支付特殊病病種〔包括門診放化療的惡性腫瘤、門診透析的慢性腎功能不全、門診使用抗排異藥物的器官移植、門診診治的血友病〕門診醫療費的起付标準和支付比例,參照住院費支付辦法執行。
 
單眼白内障門診超聲乳化加人工晶體置入手術視為一次住院,經辦機構與醫療機構結算醫療費實行限額管理,二級醫療機構每例2000元,三級醫療機構每例2100元;起付标準和支付比例執行就醫醫療機構住院醫療費的标準。
 
第十五條住院醫療費按以下辦法支付:
 
(一)基本醫保基金支付住院醫療費的起付标準為:一級醫療機構(含社區衛生服務中心)400元;二級醫療機構600元;三級醫療機構900元。醫療機構未評定級别的,參照基本标準相同的醫療機構級别執行。
 
(二)居民住院超過起付标準部分的醫療費由基本醫保基金和個人共同支付,基本醫保基金支付比例為:一級醫療機構(含社區衛生服務中心)為80%;二級醫療機構為70%;三級醫療機構為60%。居民繳納基本醫保費的年限與基本醫保基金支付比例挂鈎。對連續參保繳費的,從第二年起,每增加一個繳費年度,基本醫保基金支付比例增加1%,增加的比例最高不超過10%。
 
第十六條居民使用支付部分費用的診療項目,個人先自付15%,其餘85%再按規定由個人和基本醫保基金支付。使用乙類藥品的,個人先自付10%,其餘90%再按規定由個人和基本醫保基金支付。
 
居民使用單價在1000元及以上一次性醫用材料的,個人先自付40%,其餘60%再按規定由個人和基本醫保基金支付。一次性醫用材料的支付限額,參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。
 
第十七條居民産前檢查及住院分娩醫療費,由基本醫保基金限額支付,标準如下:
 
自然分娩及門診檢查費1000元,難産(胎頭吸引、産鉗助産)及門診檢查費1500元;剖宮産及門診檢查費2000元。
 
第十八條經批準轉往外地醫療機構發生的醫療費,個人負擔比例提高5個百分點。
 
第十九條按年度計算,基本醫保基金支付基本醫療保險醫療費的限額為12萬元。超過支付限額的醫療費,通過大額補充醫療保險途徑解決,按《石家莊市城鎮居民大額補充醫療保險暫行辦法》(附件1)規定執行。
 
第二十條居民意外傷害通過意外傷害保險途徑解決,按《石家莊市城鎮居民意外傷害保險試行辦法》(附件2)規定執行。
 
第六章就醫及管理
 
第二十一條居民基本醫保實行協議醫療制度。醫療機構承辦基本醫保醫療服務,應經同級人社局審查取得居民基本醫保協議醫療機構資格,經同級經辦機構确定,并與經辦機構簽訂服務協議、辦理計算機聯網。醫療機構與同級經辦機構簽訂的服務協議,應明确各自的職責、權利、義務。
 
第二十二條取得居民普通門診資格協議醫療機構,可承辦居民基本醫保普通病種門診醫療服務;尚未取得居民普通門診資格的二級協議醫療機構及社區衛生服務機構可以到同級人社局申請資格,由同級經辦機構确定。
 
第二十三條本市行政區域内各高校醫務室(所)可向同級居民基本醫保經辦機構申請承辦大學生門診醫療服務;具備對外醫療服務資質的,可向同級居民基本醫保經辦機構申請承辦周邊居民門診醫療服務。
 
第二十四條居民就醫所用藥品、診療項目、醫療服務設施和收費标準參照本市職工基本醫療保險的規定執行。
 
第二十五條居民普通病種門診就醫,應選定在二級及以下協議醫療機構,一定一年不變。因病情需轉診的,應予以轉診,所發生的醫療費由轉診協議醫療機構按規定報銷。
 
第二十六條居民需要住院的,應到與經辦機構聯網的協議醫療機構或有産科的協議醫療機構就醫。大學生因休學、寒暑假及法定假期、教學實習期間在非參保地患病需要住院的,應到家庭或實習單位所在地基本醫保協議醫療機構就醫,且應在3個工作日内通過所在高校向經辦機構備案。
 
第二十七條因所住協議醫療機構條件所限,需到其他醫療機構檢查、治療、購藥的,需經所住定點醫療機構醫保科核準。外檢、外治醫療費用由本人墊付,到所住協議醫療機構報銷。
 
第二十八條居民出院時,協議醫療機構應讓患者或其親屬核實住院醫療費用明細并簽字,未經患者或其親屬簽字的醫療費用,基本醫保基金不予支付。如有争議,報同級經辦機構處理。
 
第二十九條特殊病種數量、病種認定、門診就醫管理由市人社部門制定。
 
第三十條參保人員就醫,原則上以參保當地的協議醫療機構就醫為主。因協議醫療機構條件所限,各縣(市)、礦區參保人員在市内醫療機構之間轉診的,報同級經辦機構核準,轉診原則上限定在外地的二級及以上醫療保險協議醫療機構;市内六區轉往外地醫療機構診治的,報市經辦機構核準。轉往我市以外醫療機構就醫,原則上限定在京、津、滬三地三級醫療保險協議醫療機構。
 
第三十一條居民醫保不辦理常駐外地就醫。
 
第三十二條下列醫療費用不納入基本醫保基金支付範圍:
 
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
 
(二)應當由第三人負擔的;
 
(三)應當由公共衛生負擔的;
 
(四)在國外以及香港特别行政區、澳門特别行政區、台灣地區就醫的;
 
(五)服刑期間的;
 
(六)其他國家規定不予支付的。
第七章醫療費的結算及報銷
第三十三條普通病種、慢性病病種、白内障超聲乳化加人工晶體置入門診醫療費及住院醫療費,應個人負擔的由本人使用現金支付;應由基本醫保基金負擔的由協議醫療機構記賬。記賬的醫療費,由同級經辦機構負責與協議醫療機構結算。
 
第三十四條醫療費結算辦法,由同級經辦機構制定。
 
第三十五條協議醫療機構應及時将居民就醫的相關信息通過醫療保險計算機網絡及時上傳至醫保經辦機構,醫保經辦機構按結算辦法的規定将應由基本醫保基金支付的醫療費按95%撥付,其餘5%留作基本醫保醫療服務合同保證金,視考核情況再予撥付。
 
第三十六條居民診治急診搶救病種醫療費,通過所在社區勞動保障工作站、高校,憑相關資料,到同級經辦機構按規定審核報銷。
 
第三十七條大學生休學、寒暑假及法定假期、教學實習期間在非參保地住院的醫療費,憑相關材料,由所在高校負責統一到經辦機構按規定審核報銷。
 
第三十八條居民在協議醫療機構住院期間,經批準到其他醫療機構檢查、治療、購藥的醫藥費,先由個人墊付,由批準醫療機構按規定報銷,并列入本次住院費用。
 
第三十九條轉往石家莊市以外醫療機構診治的醫療費,先由個人墊付,診治終結後,通過所在社區勞動保障工作站、高校,憑相關資料,到同級經辦機構按規定審核報銷。
 
第四十條居民産前檢查及住院分娩的醫療費,先由個人墊付,産後通過所在社區勞動保障工作站、高校,憑相關資料到同級經辦機構按規定審核報銷。
第八章風險調劑基金建立及使用
第四十一條風險調劑金按照《石家莊市城鎮基本醫療保險市級統籌方案(試行)》的有關規定辦理。具體調劑辦法,由市人社部門會同财政部門制定。
第九章監督考核
第四十二條成立由基本醫療保險行政部門、财政部門、審計部門、經辦機構、醫療機構、居民代表參加的居民醫保基金監督委員會,對居民醫保基金運營情況實施監督。居民對有關單位及人員的投訴和舉報受法律保護。
 
第四十三條人社部門負責對參保居民、協議醫療機構、勞動保障工作站和高校執行居民基本醫保政策、規定的情況進行監督、檢查和考核。參保居民、協議醫療機構、勞動保障工作站和高校應積極配合。
第十章獎懲
第四十四條協議醫療機構、勞動保障工作站、高校、各級經辦機構工作人員積極宣傳和認真執行居民醫保政策、規定,成績突出的,由人社部門予以表彰。
 
第四十五條社會保險經辦機構以及醫療機構、參保人員個人等違反《中華人民共和國社會保險法》有關規定的,依據該法的有關規定處理。
第十一章附則
第四十六條居民因突發性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大範圍急、危、重病人的救治醫療費,由同級政府綜合協調解決。
 
第四十七條本細則由石家莊市人力資源和社會保障局負責解釋,自2012年1月1日起實施,有效期至2016年12月31日。本實施細則執行之日起,納入市級統籌的原統籌地區有關文件自行廢止。
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