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醫療保險
石家莊市城鎮居民大額補充醫療保險暫行辦法
發布時間:2012-02-08
石家莊市城鎮居民大額補充醫療保險暫行辦法
 
第一條根據《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施細則》,制定本辦法。
 
第二條本辦法所稱的大額補充醫療保險,是指本市各級基本醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)作為投保人,按商業保險原則,集體向作為保險人的商業保險公司投保,參加基本醫療保險的居民、大學生(以下簡稱居民)作為被保險人,其發生的超過居民基本醫保基金年度支付限額以上的醫療費用,由保險人負責賠付的商業補充醫療保險。
 
第三條大額補充醫療保險的保費,未成年人(含在校的中小學生及學齡前兒童、職業高中、中專、技校學生和18周歲及以下年齡的非在校居民)按每年每人10元的标準籌集,成年人(18周歲以上年齡居民)按每年每人30元的标準籌集,大學生的大額補充醫療保險費由基本醫保基金支付。大額補充醫療保險費,由被保險人個人或家庭繳納。凡自願參加城鎮居民基本醫療保險的居民,應同時參加大額補充醫療保險,其保費與基本醫療保險費一并繳納。被保險人繳納的大額補充醫療保險費,由同級經辦機構于當年12月份一次性交付保險人。
 
第四條按基本醫療保險的結算年度計算,被保險人的醫療費超過基本醫療保險基金年度支付限額以上的部分,由保險人賠付70%。賠付醫療費用的限額為每年每人15萬元。在一個結算年度内住院診療過程跨年度的,按診療終結時間确定結算年度。
 
第五條大額補充醫療保險的就醫管理、賠付範圍,按居民基本醫療保險的有關規定執行。
 
第六條大額補充醫療保險的醫療費用結算年度與居民基本醫療保險的結算年度一緻。
 
第七條當被保險人醫療費超過基本醫療保險基金年度支付限額進入大額補充醫療保險支付範圍時,投保人應通知保險人。被保險人仍憑社會保障卡(醫療保險IC卡)和病曆本就醫,協議醫療機構仍應按居民基本醫保的有關規定對其進行診療,但醫療費用需由個人墊付。診治終結後,憑全部病曆資料、住院醫療費用明細、醫療費收據及複印件、大額補充醫療保險索賠申請表、本人身份證(學生證、戶口本)複印件、社會保障卡(醫療保險IC卡),通過投保人向保險人索賠。保險人應在20日内作出賠付。
 
第八條本辦法确定的保險費籌資标準、賠付标準和賠付辦法暫定為二年期限。期滿後,投保人根據運行情況與保險人協商提出調整意見,經财政部門同意後,報市政府批準執行。
 
第九條本辦法本着為居民利益着想的宗旨,兼顧各方利益,期滿後保險人如出現較大的虧損,投保人和保險人協商解決意見,經财政部門同意後,報市政府批準辦理;如有盈餘,經财政部門同意,保險人提取管理費後,結餘部分返還投保人,留作下年度使用,或用于支付意外傷害保險醫療費。
 
第十條本辦法執行情況及居民大額補充醫療保險收支情況接受居民和審計部門的監督。
 
第十一條保險人、投保人、被保險人之間發生有關大額補充醫療保險争議時,由争議方協商解決。協商不成的,可提請仲裁或向人民法院起訴。

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